Expediente clínico electrónico

Es indispensable mencionar, que el expediente clínico es el documento esencial para evaluar el acto médico, de manera particular, en casos médico legales, en los cuales este documental tiene fuerte valor probatorio, pues en la mayoría de las ocasiones, determina las decisiones de quien tiene a su cargo la resolución del conflicto. El expediente clínico, es el documento que cristaliza el acto médico y refleja por escrito, objetivamente, el curso de la enfermedad del paciente y el actuar del médico para su atención. 

Expediente clínico tradicional 

Elaborado por: Adrián Israel Martínez Franco 

Los expedientes clínicos electrónicos deben perseguir una serie de propósitos como el centrar la atención en el paciente pues es el principal foco de la actividad del médico. En ella, se centran su esfuerzo, su constante preparación y actualización. Sin embargo, durante todas las actividades complejas que involucran la atención de un paciente, queda relegada y, a veces, en el olvido una de las más importantes: el registro de la atención que se le brinda.

Es a través de las notas clínicas, las indicaciones médicas y diversos reportes, que quedan plasmadas la relación médico-paciente y la complejidad del ejercicio profesional del médico.

Dicho registro, además, sirve como una evidencia de la capacidad del médico, su habilidad y experiencia, son una fuente de conocimiento no sólo para él mismo, sino también para colegas y médicos en formación

Certificar la eficacia de la documentación médica es primordial para que permita proporcionar atención oportuna, documentada y de excelencia al paciente y se le brinde un satisfactorio diagnóstico y tratamiento de su padecimiento; así mismo, lo es para la investigación, docencia, y como herramienta jurídico. La importancia del expediente clínico es tal que trasciende la relación médico-paciente y exige que todos los que intervienen en su elaboración lo hagan con esmero, veracidad y pleno sentido de responsabilidad. La elaboración adecuada de un expediente clínico es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica.

 

FUENTES CONSULTADAS

Martínez Franco, A.I., Segundo Elías, J.C., Gamiño Arroyo, A.E. (2013) Capítulo 9. Expediente clínico electrónico y sistemas de información . En: M. Sánchez, A.I. Martínez (Eds.) Informática Biomédica (2a edición, pp. 109-124) ELSEVIER-Facultad de Medicina UNAM.

Lupa NS, Yacaman HR, Martínez JE, et al. La relevancia del expediente clínico para el quehacer médico. An Med Asoc Med Hosp ABC. 2015;60(3):237-240.